Home » Intake formulier

Intake formulier

Intakeformulier

Huidige datum

Jouw gegevens

Voornaam

Achternaam

E-mail

Geboortedatum

Telefoonnummer

Functie

Woonplaats

Bedrijfsnaam / organisatie

Vul de bedrijfsnaam in

Vestiging (indien van toepassing)

Leidinggevende / HR contactpersoon (indien van toepassing)

Via welke weg ben je bij ons terechtgekomen?

Wat is de naam van jouw contactpersoon die jou heeft geïntroduceerd bij EMTC?

Achtergrondinformatie

Burgerlijke staat

Heb je kinderen?

Nee

Aantal kinderen

Werkstatus:

Over jouw gezondheid

De onderstaande vragen helpen ons om het traject veilig en passend in te richten. Je bent niet verplicht om vragen te beantwoorden die je niet wilt delen.

Welke klachten heb je op mentaal gebied?

Beschrijf zo concreet mogelijk: • Wat ervaar je? • Hoe vaak? • Hoe lang al? • Wat maakt het erger / beter?

Welke klachten heb je op fysiek gebied?

Beschrijf zo concreet mogelijk: • Wat ervaar je? • Hoe vaak? • Hoe lang al? • Wat maakt het erger / beter?

	ja
Last van allergieën?
Voedingsintoleranties?
Medicijngebruik?
Verslaving?
Slaapritme / slaapproblemen?
Niets van bovenstaande

Geef hier eventueel toelichting:

• Welke hulp of begeleiding heb je eerder ontvangen? (therapie, coaching, medicatie, zelfhulp, etc.)

Wanneer?

Hoe lang?

Wat werkte goed?

Wat werkte minder goed?

Motivatie en verwachtingen

Wat is jouw coach/hulpvraag?

Wat zou je willen bereiken met het traject van EMTC?

Welke veranderingen hoop je op korte termijn te zien?

Welke veranderingen hoop je op lange termijn te bereiken?

Wat zou het traject voor jou tot een succes maken?

Quickscan

Beoordeel onderstaande gebieden van je leven op een schaal van 0–10 (0 = zeer ontevreden, 10 = zeer tevreden):

Doelstelling

Vink de punten aan die voor jou van toepassing zijn

	ja
Ik wil meer rust in mijn hoofd
Ik wil beter omgaan met stress of stressklachten
Ik wil meer ontspannen met mijn werk omgaan
Ik wil grip krijgen op mijn klachten
Ik wil een betere balans tussen mijn werk en privé
Ik wil meer succes hebben in mijn werk
Ik wil beter grenzen kunnen stellen
Ik wil meer voor mezelf op kunnen komen
Ik wil meer zelfvertrouwen krijgen
Ik wil meer plezier in mijn leven hebben
Ik wil meer sociale contacten
Ik wil mijn paniekklachten aanpakken
Ik wil minder last hebben van faalangst
Ik wil meer kunnen genieten van mijn vrije tijd
Ik wil beter kunnen communiceren met mijn (ex)partner
Ik wil beter omgaan met mijn kinderen
Ik wil beter kunnen omgaan met mijn baas
Ik wil van baan veranderen
Ik wil meer genieten van het leven
Ik wil minder beïnvloed worden door mijn omgeving
Ik wil minder werkdruk ervaren
Ik wil meer genieten van het hier en nu

Heb je overige opmerkingen of vragen?

Updates

Ik wil graag op de hoogte worden gehouden van relevante updates en informatie vanuit EMTC

AVG

Door dit formulier in te vullen geef ik toestemming aan EMTC om mijn persoonsgegevens, waaronder gegevens over mijn gezondheid en welzijn, te verwerken ten behoeve van de intake, begeleiding en uitvoering van het 1-op-1 traject. Ik begrijp dat deze gegevens uitsluitend worden gebruikt om het traject zorgvuldig, veilig en passend uit te voeren. Ik ben ervan op de hoogte dat ik mijn toestemming op ieder moment kan intrekken en dat mijn gegevens vertrouwelijk worden behandeld, conform de privacyverklaring van EMTC.

Intake formulier

Intakeformulier

Huidige datum

Jouw gegevens

Voornaam

Achternaam

E-mail

Geboortedatum

Telefoonnummer

Functie

Woonplaats

Bedrijfsnaam / organisatie

Vul de bedrijfsnaam in

Vestiging (indien van toepassing)

Leidinggevende / HR contactpersoon (indien van toepassing)

Via welke weg ben je bij ons terechtgekomen?

Wat is de naam van jouw contactpersoon die jou heeft geïntroduceerd bij EMTC?

Achtergrondinformatie

Burgerlijke staat

Heb je kinderen?

Nee

Aantal kinderen

Werkstatus:

Over jouw gezondheid

De onderstaande vragen helpen ons om het traject veilig en passend in te richten. Je bent niet verplicht om vragen te beantwoorden die je niet wilt delen.

Welke klachten heb je op mentaal gebied?

Beschrijf zo concreet mogelijk: • Wat ervaar je? • Hoe vaak? • Hoe lang al? • Wat maakt het erger / beter?

Welke klachten heb je op fysiek gebied?

Beschrijf zo concreet mogelijk: • Wat ervaar je? • Hoe vaak? • Hoe lang al? • Wat maakt het erger / beter?

	ja
Last van allergieën?
Voedingsintoleranties?
Medicijngebruik?
Verslaving?
Slaapritme / slaapproblemen?
Niets van bovenstaande

Geef hier eventueel toelichting:

• Welke hulp of begeleiding heb je eerder ontvangen? (therapie, coaching, medicatie, zelfhulp, etc.)

Wanneer?

Hoe lang?

Wat werkte goed?

Wat werkte minder goed?

Motivatie en verwachtingen

Wat is jouw coach/hulpvraag?

Wat zou je willen bereiken met het traject van EMTC?

Welke veranderingen hoop je op korte termijn te zien?

Welke veranderingen hoop je op lange termijn te bereiken?

Wat zou het traject voor jou tot een succes maken?

Quickscan

Beoordeel onderstaande gebieden van je leven op een schaal van 0–10 (0 = zeer ontevreden, 10 = zeer tevreden):

Doelstelling

Vink de punten aan die voor jou van toepassing zijn

	ja
Ik wil meer rust in mijn hoofd
Ik wil beter omgaan met stress of stressklachten
Ik wil meer ontspannen met mijn werk omgaan
Ik wil grip krijgen op mijn klachten
Ik wil een betere balans tussen mijn werk en privé
Ik wil meer succes hebben in mijn werk
Ik wil beter grenzen kunnen stellen
Ik wil meer voor mezelf op kunnen komen
Ik wil meer zelfvertrouwen krijgen
Ik wil meer plezier in mijn leven hebben
Ik wil meer sociale contacten
Ik wil mijn paniekklachten aanpakken
Ik wil minder last hebben van faalangst
Ik wil meer kunnen genieten van mijn vrije tijd
Ik wil beter kunnen communiceren met mijn (ex)partner
Ik wil beter omgaan met mijn kinderen
Ik wil beter kunnen omgaan met mijn baas
Ik wil van baan veranderen
Ik wil meer genieten van het leven
Ik wil minder beïnvloed worden door mijn omgeving
Ik wil minder werkdruk ervaren
Ik wil meer genieten van het hier en nu

Heb je overige opmerkingen of vragen?

Updates

Ik wil graag op de hoogte worden gehouden van relevante updates en informatie vanuit EMTC

AVG

Intake formulier

Intakeformulier

Huidige datum

Jouw gegevens

Voornaam

Achternaam

E-mail

Geboortedatum

Telefoonnummer

Functie

Woonplaats

Bedrijfsnaam / organisatie

Vul de bedrijfsnaam in

Vestiging (indien van toepassing)

Leidinggevende / HR contactpersoon (indien van toepassing)

Via welke weg ben je bij ons terechtgekomen?

Wat is de naam van jouw contactpersoon die jou heeft geïntroduceerd bij EMTC?

Achtergrondinformatie

Burgerlijke staat

Heb je kinderen?

Nee

Aantal kinderen

Werkstatus:

Over jouw gezondheid

De onderstaande vragen helpen ons om het traject veilig en passend in te richten. Je bent niet verplicht om vragen te beantwoorden die je niet wilt delen.

Welke klachten heb je op mentaal gebied?

Beschrijf zo concreet mogelijk: • Wat ervaar je? • Hoe vaak? • Hoe lang al? • Wat maakt het erger / beter?

Welke klachten heb je op fysiek gebied?

Beschrijf zo concreet mogelijk: • Wat ervaar je? • Hoe vaak? • Hoe lang al? • Wat maakt het erger / beter?

	ja
Last van allergieën?
Voedingsintoleranties?
Medicijngebruik?
Verslaving?
Slaapritme / slaapproblemen?
Niets van bovenstaande

Geef hier eventueel toelichting:

• Welke hulp of begeleiding heb je eerder ontvangen? (therapie, coaching, medicatie, zelfhulp, etc.)

Wanneer?

Hoe lang?

Wat werkte goed?

Wat werkte minder goed?

Motivatie en verwachtingen

Wat is jouw coach/hulpvraag?

Wat zou je willen bereiken met het traject van EMTC?

Welke veranderingen hoop je op korte termijn te zien?

Welke veranderingen hoop je op lange termijn te bereiken?

Wat zou het traject voor jou tot een succes maken?

Quickscan

Beoordeel onderstaande gebieden van je leven op een schaal van 0–10 (0 = zeer ontevreden, 10 = zeer tevreden):

Doelstelling

Vink de punten aan die voor jou van toepassing zijn

	ja
Ik wil meer rust in mijn hoofd
Ik wil beter omgaan met stress of stressklachten
Ik wil meer ontspannen met mijn werk omgaan
Ik wil grip krijgen op mijn klachten
Ik wil een betere balans tussen mijn werk en privé
Ik wil meer succes hebben in mijn werk
Ik wil beter grenzen kunnen stellen
Ik wil meer voor mezelf op kunnen komen
Ik wil meer zelfvertrouwen krijgen
Ik wil meer plezier in mijn leven hebben
Ik wil meer sociale contacten
Ik wil mijn paniekklachten aanpakken
Ik wil minder last hebben van faalangst
Ik wil meer kunnen genieten van mijn vrije tijd
Ik wil beter kunnen communiceren met mijn (ex)partner
Ik wil beter omgaan met mijn kinderen
Ik wil beter kunnen omgaan met mijn baas
Ik wil van baan veranderen
Ik wil meer genieten van het leven
Ik wil minder beïnvloed worden door mijn omgeving
Ik wil minder werkdruk ervaren
Ik wil meer genieten van het hier en nu

Heb je overige opmerkingen of vragen?

Updates

Ik wil graag op de hoogte worden gehouden van relevante updates en informatie vanuit EMTC

AVG

Intake formulier

Intakeformulier

Jouw gegevens

Achtergrondinformatie

Over jouw gezondheid

Motivatie en verwachtingen

Quickscan

Doelstelling

Oplossingen

Formulieren

Contact

Intakeformulier

Jouw gegevens

Achtergrondinformatie

Over jouw gezondheid

Motivatie en verwachtingen

Quickscan

Doelstelling

Intakeformulier

Jouw gegevens

Achtergrondinformatie

Over jouw gezondheid

Motivatie en verwachtingen

Quickscan

Doelstelling

Download de EMTC brochure